La
ley nacional de discapacidad 24901 dispone que las prestaciones, sean médicas y
terapéuticas, que requieran sus afiliados, deberán las obras sociales
brindarlas a través de servicios propios o contratados. Equivale ello a decir
que deberán poner a disposición del afiliado dichos profesionales, los cuales estarán
ligados a la obra social. Un servicio propio es aquel que la misma obra social
dirige. Los servicios contratados son aquellos en los que las obras sociales
brindan las prestaciones a través de profesionales que integran una cartilla,
los que previamente han consentido y aceptado las condiciones que establece la
obra social, y por lo tanto se han incorporado a dicha cartilla.
Por lo tanto, las
prestaciones, de acuerdo a la ley de discapacidad, deben en principio llevarse
a cabo a través de estas dos vías, y el afiliado podrá elegir el profesional
que deseara pero en la medida que se encuentre incorporado en los listados ya
sea de los servicios propios o contratados de la obra social.
El principio radica en que las obra sociales
pueden llevar a cabo un control más efectivo en lo referido a las auditorias de
control y de calidad de los servicios que se prestan, y establecer convenios en
cuanto a las erogaciones y las modalidades de pagos y prestación de servicios
de sus profesionales.
Ahora bien, existen casos en
donde los profesionales que deben intervenir no se encuentran comprendidos ni en
os servicios propios ni contratados de una determinada obra social, justamente
porque este profesional no ha aceptado las condiciones exigidas para integrar
la cartilla, por ejemplo debido a los excesivos plazos de pagos, a la
disminución de los montos, etc. La pregunta entonces será: ¿puede el afiliado
reclamar que la obra social reconozca esas prestaciones?
La respuesta a la pregunta
del párrafo anterior está dada por la misma ley de discapacidad, la que luego
de definir que los servicios que la obra social pondrá a disposición de sus
afiliados serán los propios o contratados, hace la salvedad de aquellos casos
de donde por distintas circunstancias sea imprescindible la intervención de
profesionales que no integren dichos servicios, es decir, que sean terceros
ajenos al plantel de un centro creado o dirigido por la obra social o no estén
incluidos en la cartilla de prestadores cuando estas son cartillas cerradas.
Por lo tanto, para el
reconocimiento de un equipo terapéutico o medico que el afiliado ha elegido y
que no es prestador de la obra social será necesario acreditar la necesidad de
dicha intervención, por ejemplo demostrando los avances, el vínculo, la
especialidad, la complejidad del diagnóstico y/o los tratamientos, etc.
Una
recomendación importante al momento de elegirse una obra social es determinar la
conveniencia de acuerdo a las cartillas de prestadores que ofrece, si en esa
cartilla se encuentra incorporado el equipo tratante de la paciente o el que le
fuera sugerido, si los profesionales tienen cupos para la atención, pues en
definitiva para los mayores éxitos en los tratamientos será conveniente contar
con los profesionales adecuados.
Para
concluir es importante destacar que el afiliado a una obra social sindical puede
en todo momento hacer uso de la opción de cambio de obra social, debiendo en
este caso permanecer mínimo de un año para poder eventualmente realizar otro
cambio, y de esta forma traspasarse a aquella que entienda que brinda una mejor
oferta prestacional que requiere la persona con discapacidad. Si por distintos
motivos no le fuera conveniente el cambio de obra social, pero si el
reconocimiento del equipo terapéutico podrá en última instancia interponer, en
la medida que resultara fundada, las acciones legales correspondientes a fin
que se ordene dicha cobertura.
Dr. Juan Manuel Posse
Abogado dedicado a los derechos de las personas con discapacidad.
Provincia de Tucuman
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