Es importante destacar como primera medida que la
elección de una obra social debe hacerse teniendo en cuenta la cartilla de prestadores
que ofrece para la persona con discapacidad. Cualquiera sea la obra social que
se eligiera, la misma debe cumplir las prestaciones básicas de atención
integral a favor de las personas con discapacidad comprendidas en la ley 24901,
lo que significa un piso prestacional más alto que el programa médico
obligatorio que rige como el mínimo de cobertura para las demás personas.
Las obras sociales y medicinas prepagas no solo se
encuentran obligadas a afiliar a las personas con discapacidad sino asimismo a
brindar las prestaciones de la ley 24901 de forma integral y sin límites de
carencias.
La afiliación a una obra social asimismo no
requiere examen de admisión, tampoco puede la obra social decir “te afilio,
pero no te cubro los tratamientos relacionados con determinado diagnóstico que
presentas”.
El trabajador en relación de dependencia será el
beneficiario titular y tendrá derecho a incorporar a su grupo familiar
primario, el cual la obra social no podrá negar su afiliación.
EL grupo familiar primario se compone de: a) el cónyuge
y/o concubino/a y/o pareja de hecho del afiliado titular debidamente acreditado;
b) los hijos solteros hasta los 21 años, no emancipados por edad o actividad
profesional; c) los hijos solteros, mayores de 21 años y hasta los 25 inclusive,
que estén a exclusivo cargo del titular, y que cursen estudios regulares,
reconocidos por la autoridad pertinente (existen regímenes de obras sociales
provinciales que cubren hasta los 30 años de edad) ; d) los hijos con
discapacidad a cargo del afiliado titular, sin límite de edad; e) los hijos del
cónyuge o concubino/a; f) los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada
por autoridad judicial o administrativa; g) las personas que convivan con el
afiliado titular, y reciban del mismo ostensible trato familiar, según la
acreditación que determine la reglamentación vigente.
En todos estos casos se tratan de
beneficiarios obligatorios pero asimismo el beneficiario titular tiene derecho
a incluir a su grupo familiar extendido, es decir, los ascendientes y
descendientes por consanguinidad que se encuentren a cargo del mismo, fijándose
un aporte adicional 1,5 % por cada persona. Si se trata de la afiliación de ascendiente
(madre o padre) es importante destacar que el mismo deberá tener más de 60
años. Si tuviera menos de esa edad únicamente se aceptará en caso que presente
una discapacidad. En ambos casos no deberán tener cobertura de otra obra
social.
A más del trabajador en relación de
dependencia, igual derecho rige para los pasivos, monotributista, personal del
servicio doméstico y asimismo para los monotributistas sociales.
El
beneficiario monotributista, al momento de acreditarse ante AFIP elegirá una de
las obras sociales dispuestas en la nómina de la Superintendencia de Servicios
de Salud, a excepción del PAMI y las obras sociales que se encuentren en crisis,
no pudiendo rechazarse su afiliación, podrá incorporar asimismo a su grupo
familiar primario, pero debiéndose abonar la cuota de obra social por cada uno
de ellos.
Una vez efectuado el
procedimiento administrativo de alta, el titular debe dirigirse a la obra
social elegida para que lo procedan a afiliar y en el mismo acto se le haga
entrega de la cartilla de prestaciones. En caso que fuera del interés del
beneficiario (no es obligatorio) podrá el mismo acordar con la obra social un
plan superador abonado los montos que se determinen. Si no eligiera un plan
superador, deberá la obra social brindar de todas formas las prestaciones de la
ley de discapacidad como antes expusiéramos.
Como ya vimos, dentro del régimen
de afiliación a obra social no rigen ni las preexistencias ni tampoco el
requisito de presentar estudios complementarios. Distinta es la cuestión en lo
atinente a las empresas de medicina prepaga. En este caso deben cumplirse tales
requisitos e incluso cualquier falsedad en que incurra el beneficiario al
momento de llenar la declaración jurada, por ejemplo, ocultando un determinado
diagnóstico, dará lugar a la rescisión del contrato.
Ahora bien, en caso que
el beneficiario al momento de pretender ingresar en un sistema de cobertura de
medicina prepaga declare determinadas preexistencias, ello no significa que
será elección de la prepaga admitirlo o no, pues en todos los casos se
encuentran obligadas a hacerlos. Podrá únicamente cotizar un valor de cuota
mayor, y la aplicación del mismo deberá estar debidamente autorizada por la
Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación.
Tanto en la negativa de
afiliación en obra social o medicina prepaga podrá el beneficiario acudir a la
Superintendencia de Servicio de Salud de la Nación para efectuar su reclamo.
Asimismo, encontrándose comprometido un derecho básico e inalienable como lo es
el derecho a la salud, podrá acudir a las instancias judiciales a efectos que
se ordene a la obra social o medicina prepaga la inmediata afiliación y
reconocimiento de todas las coberturas comprendidas en la ley de discapacidad.
Así como la obra social no
puede negar la afiliación, igual principio rige al momento que el interesado
desee hacer cambio de obra social, facultad que tiene permitida efectuarla en
todo momento, aclarando que una vez efectuado el cambio, deberá permanecer como
mínimo un año en la nueva obra social hasta poder efectuar un posterior cambio.
Dr. Juan Manuel Posse
Abogado dedicado a los derechos de la personas con discapacidad.
Provincia de Tucuman.
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