El Mutismo selectivo.
Lunes 06 de Julio de 2015
1- Introducción
El mutismo selectivo es un problema de inhibición del habla que suele tener su inicio en la etapa preescolar. El trastorno se caracteriza porque el sujeto, pese a tener la capacidad del habla conservada, inhibe selectivamente la respuesta verbal delante de determinadas situaciones sociales o lo restringe a ciertas personas “de confianza” de su entorno familiar (normalmente padres y hermanos).
En algunas ocasiones, el mutismo puede iniciarse progresivamente como consecuencia de una timidez extrema o también a partir de alguna situación estresante (hospitalización, cambio de residencia, ciudad, etc.). Sea como fuere, el mutismo selectivo puede resultar altamente incapacitante tanto en el terreno educativo como en el social para los niños que lo padecen y siempre representa un problema a tratar.
En esta página intentaremos exponer las características del trastorno y las pautas de intervención psicológicas.
En algunas ocasiones, el mutismo puede iniciarse progresivamente como consecuencia de una timidez extrema o también a partir de alguna situación estresante (hospitalización, cambio de residencia, ciudad, etc.). Sea como fuere, el mutismo selectivo puede resultar altamente incapacitante tanto en el terreno educativo como en el social para los niños que lo padecen y siempre representa un problema a tratar.
En esta página intentaremos exponer las características del trastorno y las pautas de intervención psicológicas.
2- Delimitando el concepto de Mutismo selectivo
Los que hemos trabajado con niños que presentan mutismo selectivo, sabemos de la gran variabilidad que pueden presentan en sus interacciones sociales. Algunos de ellos disfrutan activamente del contacto con los demás y juegan sin mayores problemas, sin embargo, permanecen en silencio. Hay otros que desarrollan con el amigo más cercano estrategias de comunicación alternativa (signos, miradas, gestos, etc.). Hay también otro grupo que considera la mayor parte de las interacciones sociales incomodas y no participan en absoluto. Por tanto, estamos delante un mismo trastorno que puede tomar diferentes niveles de expresión y afectación social.
Algunos estudios parecen avalar la hipótesis de una posible relación entre mutismo selectivo en la niñez con fobia social en la etapa adulta, lo que les lleva a plantear una misma base común que tomaría formas diferentes. Esta base la constituirían factores de tipo ansiógeno ante situaciones sociales. No obstante, siguiendo a algunos autores (J.Olivares; F.X.Mendez; R.M.Bermejo), parece razonable considerar que el mutismo selectivo y la fobia social pueden compartir el supuesto de estar definidos por patrones de respuestas de ansiedad y, en este sentido, constituir el primero un factor de vulnerabilidad en relación con el segundo en determinadas circunstancias, pero sin olvidar que entre ambos existen notables diferencias tanto en el contexto evolutivo como en relación con el sistema cognitivo.
Según los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, el mutismo selectivo debe presentar las siguientes características:
Algunos estudios parecen avalar la hipótesis de una posible relación entre mutismo selectivo en la niñez con fobia social en la etapa adulta, lo que les lleva a plantear una misma base común que tomaría formas diferentes. Esta base la constituirían factores de tipo ansiógeno ante situaciones sociales. No obstante, siguiendo a algunos autores (J.Olivares; F.X.Mendez; R.M.Bermejo), parece razonable considerar que el mutismo selectivo y la fobia social pueden compartir el supuesto de estar definidos por patrones de respuestas de ansiedad y, en este sentido, constituir el primero un factor de vulnerabilidad en relación con el segundo en determinadas circunstancias, pero sin olvidar que entre ambos existen notables diferencias tanto en el contexto evolutivo como en relación con el sistema cognitivo.
Según los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, el mutismo selectivo debe presentar las siguientes características:
Criterios DSM-IV-TR:
| A) | Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (en las que se espera que hable, como, por ejemplo, en la escuela) a pesar de hablar en otras situaciones. |
| B) | La perturbación interfiere con el rendimiento escolar o laboral o con la comunicación social. |
| C) | La duración de la perturbación es de por lo menos un mes (no se limita al primer mes de la escuela). |
| D) | La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento de, o a no encontrarse cómodo con, el lenguaje requerido en la situación social. |
| E) | La perturbación no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación (por ejemplo, tartamudeo) y no aparece exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico. |
3- Epidemiología
El Mutismo selectivo, según diferentes estudios epidemiológicos, sitúan el número de afectados en la escuela primaria en un porcentaje del 1% o menos de la población total. Por tanto estaríamos delante de uno de los trastornos denominados “raros”.
La mayoría de investigaciones apuntan a una mayor incidencia en la población femenina (1,2-1,6 a 1). Sin embargo, hay discrepancias con otros estudios epidemiológicos. Estas diferencias se explicarían dado que la frecuencia de ocurrencia parece depender tanto de la edad de los sujetos de las muestras como de la delimitación y operacionalización del problema.
La mayoría de investigaciones apuntan a una mayor incidencia en la población femenina (1,2-1,6 a 1). Sin embargo, hay discrepancias con otros estudios epidemiológicos. Estas diferencias se explicarían dado que la frecuencia de ocurrencia parece depender tanto de la edad de los sujetos de las muestras como de la delimitación y operacionalización del problema.
4- Características del trastorno
Tal como se ha explicado e independientemente de la forma que adopte el mutismo selectivo, los niños que la padecen suelen haber manifestado con anterioridad algún tipo de ansiedad ante situaciones sociales. Con frecuencia su historia incluye un periodo de desarrollo del lenguaje normal y apropiado en el hogar pero con restricciones cuando están en la presencia de personas desconocidas o con las que se encuentran en pocas ocasiones.
Muchos de estos niños han mostrado, en algún momento de su desarrollo, formas leves o moderadas de ansiedad de separación. También timidez excesiva, aislamiento y retraimiento social, negativismo, tartamudeo, enuresis y conducta oposicionista o manipuladora en el hogar.
Hay que destacar que, en algunos casos, el inicio del problema se da a edades tempranas como consecuencia de los factores antes señalados de timidez o ansiedad. No obstante, el problema puede prolongarse más allá de la edad de inicio debido, también, a factores familiares como un exceso de protección y la acomodación a sistemas alternativos no verbales que se consolidan.
Igualmente. una excesiva atención a estos comportamientos silenciosos por parte de los padres o algunos familiares pueden reforzar en el niño dichas conductas al obtener una atención “extra”. Esto puede ser especialmente cierto cuando además se dan circunstancias especiales de tipo afectivo como puede ser la presencia de un hermano más pequeño (celos y necesidad de tener más protagonismo).
En definitiva, el mutismo selectivo sería el resultado de la presencia de diferentes factores empezando por una vulnerabilidad de tipo ansiógeno delante situaciones sociales pero también de factores afectivos, conductuales y familiares que podrían prolongar en el tiempo el trastorno. Todo ello hace necesario un exhaustivo estudio previo de todas estas variables para intentar descifrar el origen y mantenimiento del trastorno.
Muchos de estos niños han mostrado, en algún momento de su desarrollo, formas leves o moderadas de ansiedad de separación. También timidez excesiva, aislamiento y retraimiento social, negativismo, tartamudeo, enuresis y conducta oposicionista o manipuladora en el hogar.
Hay que destacar que, en algunos casos, el inicio del problema se da a edades tempranas como consecuencia de los factores antes señalados de timidez o ansiedad. No obstante, el problema puede prolongarse más allá de la edad de inicio debido, también, a factores familiares como un exceso de protección y la acomodación a sistemas alternativos no verbales que se consolidan.
Igualmente. una excesiva atención a estos comportamientos silenciosos por parte de los padres o algunos familiares pueden reforzar en el niño dichas conductas al obtener una atención “extra”. Esto puede ser especialmente cierto cuando además se dan circunstancias especiales de tipo afectivo como puede ser la presencia de un hermano más pequeño (celos y necesidad de tener más protagonismo).
En definitiva, el mutismo selectivo sería el resultado de la presencia de diferentes factores empezando por una vulnerabilidad de tipo ansiógeno delante situaciones sociales pero también de factores afectivos, conductuales y familiares que podrían prolongar en el tiempo el trastorno. Todo ello hace necesario un exhaustivo estudio previo de todas estas variables para intentar descifrar el origen y mantenimiento del trastorno.
5- Modelos explicativos
Se han propuesto diferentes variables explicativas que pueden estar en la base del mutismo selectivo y que se engloban en uno u otro de los dos grandes modelos que se exponen a continuación.
En primer lugar, la perspectiva biologicista plantea la hipótesis de que existe una base orgánica en la etiología del mutismo. Algunos investigadores han hallado relaciones entre este trastorno y determinadas alteraciones cromosómicas tales como el Síndrome X Frágil o la alteración en el cromosoma 18. No obstante no se ha llegado a conclusiones definitivas y los estudios sólo sugieren una posible relación pero, no queda probada ninguna relación causa-efecto.
Parece más probado el hecho de una mayor presencia de antecedentes de ansiedad, fobias y depresión en familiares directos del grupo de sujetos con mutismo selectivo frente a grupos de control. Esto podría indicar la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad transmitidos genéticamente, sin menoscabo de la influencia que puede ejercer en los niños la observación directa de ciertos modelos familiares.
Desde la perspectiva psicológica, se asume el supuesto común de que el mutismo selectivo es una respuesta aprendida, en cuya adquisición y mantenimiento pueden intervenir procesos de condicionamiento directo (clásico y operante) y procesos de aprendizaje vicario y/o de transmisión de la información, con independencia de que esas explicaciones puedan tener en cuenta, además, variables biológicas.
En primer lugar, la perspectiva biologicista plantea la hipótesis de que existe una base orgánica en la etiología del mutismo. Algunos investigadores han hallado relaciones entre este trastorno y determinadas alteraciones cromosómicas tales como el Síndrome X Frágil o la alteración en el cromosoma 18. No obstante no se ha llegado a conclusiones definitivas y los estudios sólo sugieren una posible relación pero, no queda probada ninguna relación causa-efecto.
Parece más probado el hecho de una mayor presencia de antecedentes de ansiedad, fobias y depresión en familiares directos del grupo de sujetos con mutismo selectivo frente a grupos de control. Esto podría indicar la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad transmitidos genéticamente, sin menoscabo de la influencia que puede ejercer en los niños la observación directa de ciertos modelos familiares.
Desde la perspectiva psicológica, se asume el supuesto común de que el mutismo selectivo es una respuesta aprendida, en cuya adquisición y mantenimiento pueden intervenir procesos de condicionamiento directo (clásico y operante) y procesos de aprendizaje vicario y/o de transmisión de la información, con independencia de que esas explicaciones puedan tener en cuenta, además, variables biológicas.
6- Evaluación
La evaluación psicológica en casos de mutismo selectivo comprende diferentes instrumentos y estrategias. El objetivo es obtener un retrato de todos los elementos y factores que pueden estar influyendo en la génesis y mantenimiento del problema.
En primer lugar es necesario recoger exhaustivamente los datos evolutivos del niño/a desde el embarazo hasta la actualidad. También la estructura de la familia mediante un organigrama (padres, hermanos, abuelos, etc.) y las actuales circunstancias del entorno. Todo ello puede llevarse a cabo mediante entrevista a los padres.
Necesitaremos información acerca del rendimiento escolar actual (notas, informes) y su historia de aprendizaje.
Deberemos aplicar pruebas que nos den una valoración de su nivel cognitivo. Podemos utilizar, según edad, las pruebas no verbales del WPPSI-III o WISC-IV (Matrices, Conceptos, etc.). También el de matrices progresivas de Raven, el Toni-2 o el Peabody (Test de vocabulario en imágenes).
Para registrar factores de conducta y emocionales tanto en casa como en la escuela podemos utilizar el BASC en sus diferentes formas (para padres, maestros o autoinforme, según edad). Este instrumento incluye tanto una evaluación de los aspectos positivos (liderazgo, habilidades sociales, adaptabilidad, relaciones personales, etc) como de los aspectos negativos (ansiedad, agresividad, problemas de atención, hiperactividad, retraimiento, somatización, depresión, etc.).
En el BASC, los niños con mutismo selectivo (según datos recogidos en nuestro gabinete con varios casos) suelen puntuar significativamente alto en la Escala de somatizaciones y bajo en la deHabilidades adaptativas.
Complementariamente puede resultar útil introducir test proyectivos (familia, casa, etc.).
En algunos casos será necesaria la observación estructurada, por parte del profesional, en los ámbitos naturales del niño. También son de gran utilidad filmaciones en video facilitadas por la familia.
En primer lugar es necesario recoger exhaustivamente los datos evolutivos del niño/a desde el embarazo hasta la actualidad. También la estructura de la familia mediante un organigrama (padres, hermanos, abuelos, etc.) y las actuales circunstancias del entorno. Todo ello puede llevarse a cabo mediante entrevista a los padres.
Necesitaremos información acerca del rendimiento escolar actual (notas, informes) y su historia de aprendizaje.
Deberemos aplicar pruebas que nos den una valoración de su nivel cognitivo. Podemos utilizar, según edad, las pruebas no verbales del WPPSI-III o WISC-IV (Matrices, Conceptos, etc.). También el de matrices progresivas de Raven, el Toni-2 o el Peabody (Test de vocabulario en imágenes).
Para registrar factores de conducta y emocionales tanto en casa como en la escuela podemos utilizar el BASC en sus diferentes formas (para padres, maestros o autoinforme, según edad). Este instrumento incluye tanto una evaluación de los aspectos positivos (liderazgo, habilidades sociales, adaptabilidad, relaciones personales, etc) como de los aspectos negativos (ansiedad, agresividad, problemas de atención, hiperactividad, retraimiento, somatización, depresión, etc.).
En el BASC, los niños con mutismo selectivo (según datos recogidos en nuestro gabinete con varios casos) suelen puntuar significativamente alto en la Escala de somatizaciones y bajo en la deHabilidades adaptativas.
Complementariamente puede resultar útil introducir test proyectivos (familia, casa, etc.).
En algunos casos será necesaria la observación estructurada, por parte del profesional, en los ámbitos naturales del niño. También son de gran utilidad filmaciones en video facilitadas por la familia.
7- Intervención y tratamiento
El tratamiento del mutismo selectivo comprende una serie de actuaciones que deben afrontar al menos tres problemas básicos que suelen darse paralelamente al mutismo propiamente dicho:
a) La alta ansiedad presente en el niño ante determinadas situaciones sociales.
b) La limitada experiencia que ha tenido el niño de hablar con personas ajenas a su núcleo familiar.
c) La presencia, en un grado u otro, de apoyo para la comunicación no verbal fomentada por personas de su entorno.
En general, se admite la eficacia del tratamiento conductual del mutismo selectivo cuando el sujeto todavía habla a una o más personas (normalmente padres y hermanos). Las estrategias a seguir generalmente conllevan la exposición del sujeto a las situaciones en las que éste inhibe el habla.
En el Child Study Center de la Universidad de New York (Centro para la investigación, prevención y tratamiento de niños y adolescentes los trastornos psiquiátricos y de aprendizaje) se han utilizado un conjunto de estrategias cognitivo-conductuales y de terapia del comportamiento (Psicoeducación) que han demostrado su utilidad.
El plan seguido consiste primero en una evaluación exhaustiva del desarrollo del niño y su historia psicosocial. A continuación se expone a los padres y otros cuidadores las causas que pueden estar en el origen del problema. Las diferentes personas involucradas en la educación del niño deben saber lo que hay que hacer y lo que hay que evitar para atacar el trastorno.
Hay también que describir los objetivos del tratamiento y las diferentes etapas intermedias para involucrar a todos en un esfuerzo de colaboración.
Al niño se le somete a una intervención multicomponente a medida y que comprende algunas de las siguientes técnicas:
Técnicas para reducir la ansiedad
Cualquiera de las técnicas habituales puede ayudarnos (desensibilización, relajación, imaginación guiada, etc.).
Exposición graduada a las situaciones temidas
Normalmente los niños son informados que primero tendrán que hablar con personas de su entorno próximo con las que están familiarizadas para posteriormente seguir haciéndolo pero ante la presencia de otras personas. De lo que se trata es de establecer una gradación desde el nivel actual de funcionamiento del niño (por ejemplo hablar con su madre a solas) para ir aumentando la exposición gradualmente a situaciones más ansiógenas (por ejemplo hablar con su madre ante la presencia del terapeuta, luego con el terapeuta a solas) y progresivamente conseguir una generalización lo más extensa posible.
Modificación de conducta
El uso de recompensas y castigos (coste de la respuesta, pérdidas de puntos, etc.) se introduce como medida de motivación hacia el cambio. Las recompensas se incorporan cuando se logra alcanzar un determinado nivel. También hay que supervisar los reforzadores sociales ante los avances del niño.
Automodelado El automodelado supone aportar un procedimiento en el que el niño se observa a sí mismo actuando en el nivel más eficaz posible. Podemos ayudarnos de cintas de video que los padres han grabado en casa, con su voz, respondiendo a preguntas o explicando detalles de su entorno (juguetes preferidos, etc.). Una vez en consulta estos videos son visualizados conjuntamente por el niño y el terapeuta. Progresivamente se solicita que estas grabaciones se den en diferentes ámbitos e incluso que los grabe el propio niño. Así pueden registrarse en el patio de su casa y posteriormente en el exterior con una breve descripción del lugar u objeto que graba. Con ello también vamos trabajando la exposición a determinadas situaciones o lugares.
Utilización de grabaciones de audio y video.
En el automodelado hemos descrito una de las formas de utilizar los dispositivos de grabación. Otra forma de utilizarlo consiste en que una persona relevante con la que el niño no hable (por ejemplo: maestra) formule mediante grabación algunas preguntas que luego el niño contestará por el mismo medio. Este caso puede resultar especialmente útil para permitir a otros niños de su escuela ser conscientes de que el niño con mutismo es capaz de hablar, disminuyendo la ansiedad asociada a ser observado por los demás y disipando sus miedos infundados respecto a una reacción negativa por parte de sus compañeros si habla. Se recomienda utilizar este método para cuando se desee generalizar desde el ambiente terapéutico a la escuela. No obstante cada caso es diferente y puede requerir adaptaciones específicas.
Algunos autores aquí en España (Olivares, Mendez, Macià, 1993) han utilizado la técnica denominadaAutomodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT) que persigue dos objetivos:
1) Establecer la comunicación verbal de los sujetos en el contexto donde se inhibe el habla, con independencia del interlocutor y la situación.
2) Sustituir la ausencia de interacción social por un incremento de la relación interpersonal, de acuerdo con la edad del sujeto.
El AGFT consiste en la exposición del sujeto a una jerarquía filmada de secuencias de automoldeamiento (previamente trucada) que progresa a lo largo de cinco fases, que incluyen desde la respuesta monosilábica hasta el comportamiento final deseado (preguntar y contestar espontáneamente a preguntas realizadas al conjunto de los sujetos en situación grupal).
Reestructuración CognitivaEsta técnica cognitiva puede ser muy útil para trabajar y reducir los pensamientos negativos, irracionales o exagerados que acompañan a estos niños y como estrategia complementaria a las otras técnicas apuntadas.
Apuntes finales:-La utilización de unas u otras técnicas dependerá de cada caso particular y sus circunstancias. Debe ser el terapeuta el que encuentre la combinación más idónea.
-El tratamiento del mutismo selectivo no resulta fácil y requiere de tiempo, paciencia y complicidad entre todos los agentes que intervienen.
-El pronóstico de las intervenciones deberá ser siempre prudente, si bien, parece estar mediado por la prontitud con que se inicia el tratamiento del problema en relación con su aparición.
a) La alta ansiedad presente en el niño ante determinadas situaciones sociales.
b) La limitada experiencia que ha tenido el niño de hablar con personas ajenas a su núcleo familiar.
c) La presencia, en un grado u otro, de apoyo para la comunicación no verbal fomentada por personas de su entorno.
En general, se admite la eficacia del tratamiento conductual del mutismo selectivo cuando el sujeto todavía habla a una o más personas (normalmente padres y hermanos). Las estrategias a seguir generalmente conllevan la exposición del sujeto a las situaciones en las que éste inhibe el habla.
En el Child Study Center de la Universidad de New York (Centro para la investigación, prevención y tratamiento de niños y adolescentes los trastornos psiquiátricos y de aprendizaje) se han utilizado un conjunto de estrategias cognitivo-conductuales y de terapia del comportamiento (Psicoeducación) que han demostrado su utilidad.
El plan seguido consiste primero en una evaluación exhaustiva del desarrollo del niño y su historia psicosocial. A continuación se expone a los padres y otros cuidadores las causas que pueden estar en el origen del problema. Las diferentes personas involucradas en la educación del niño deben saber lo que hay que hacer y lo que hay que evitar para atacar el trastorno.
Hay también que describir los objetivos del tratamiento y las diferentes etapas intermedias para involucrar a todos en un esfuerzo de colaboración.
Al niño se le somete a una intervención multicomponente a medida y que comprende algunas de las siguientes técnicas:
Técnicas para reducir la ansiedad
Cualquiera de las técnicas habituales puede ayudarnos (desensibilización, relajación, imaginación guiada, etc.).
Exposición graduada a las situaciones temidas
Normalmente los niños son informados que primero tendrán que hablar con personas de su entorno próximo con las que están familiarizadas para posteriormente seguir haciéndolo pero ante la presencia de otras personas. De lo que se trata es de establecer una gradación desde el nivel actual de funcionamiento del niño (por ejemplo hablar con su madre a solas) para ir aumentando la exposición gradualmente a situaciones más ansiógenas (por ejemplo hablar con su madre ante la presencia del terapeuta, luego con el terapeuta a solas) y progresivamente conseguir una generalización lo más extensa posible.
Modificación de conducta
El uso de recompensas y castigos (coste de la respuesta, pérdidas de puntos, etc.) se introduce como medida de motivación hacia el cambio. Las recompensas se incorporan cuando se logra alcanzar un determinado nivel. También hay que supervisar los reforzadores sociales ante los avances del niño.
Automodelado El automodelado supone aportar un procedimiento en el que el niño se observa a sí mismo actuando en el nivel más eficaz posible. Podemos ayudarnos de cintas de video que los padres han grabado en casa, con su voz, respondiendo a preguntas o explicando detalles de su entorno (juguetes preferidos, etc.). Una vez en consulta estos videos son visualizados conjuntamente por el niño y el terapeuta. Progresivamente se solicita que estas grabaciones se den en diferentes ámbitos e incluso que los grabe el propio niño. Así pueden registrarse en el patio de su casa y posteriormente en el exterior con una breve descripción del lugar u objeto que graba. Con ello también vamos trabajando la exposición a determinadas situaciones o lugares.
Utilización de grabaciones de audio y video.
En el automodelado hemos descrito una de las formas de utilizar los dispositivos de grabación. Otra forma de utilizarlo consiste en que una persona relevante con la que el niño no hable (por ejemplo: maestra) formule mediante grabación algunas preguntas que luego el niño contestará por el mismo medio. Este caso puede resultar especialmente útil para permitir a otros niños de su escuela ser conscientes de que el niño con mutismo es capaz de hablar, disminuyendo la ansiedad asociada a ser observado por los demás y disipando sus miedos infundados respecto a una reacción negativa por parte de sus compañeros si habla. Se recomienda utilizar este método para cuando se desee generalizar desde el ambiente terapéutico a la escuela. No obstante cada caso es diferente y puede requerir adaptaciones específicas.
Algunos autores aquí en España (Olivares, Mendez, Macià, 1993) han utilizado la técnica denominadaAutomodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT) que persigue dos objetivos:
1) Establecer la comunicación verbal de los sujetos en el contexto donde se inhibe el habla, con independencia del interlocutor y la situación.
2) Sustituir la ausencia de interacción social por un incremento de la relación interpersonal, de acuerdo con la edad del sujeto.
El AGFT consiste en la exposición del sujeto a una jerarquía filmada de secuencias de automoldeamiento (previamente trucada) que progresa a lo largo de cinco fases, que incluyen desde la respuesta monosilábica hasta el comportamiento final deseado (preguntar y contestar espontáneamente a preguntas realizadas al conjunto de los sujetos en situación grupal).
Reestructuración CognitivaEsta técnica cognitiva puede ser muy útil para trabajar y reducir los pensamientos negativos, irracionales o exagerados que acompañan a estos niños y como estrategia complementaria a las otras técnicas apuntadas.
Apuntes finales:-La utilización de unas u otras técnicas dependerá de cada caso particular y sus circunstancias. Debe ser el terapeuta el que encuentre la combinación más idónea.
-El tratamiento del mutismo selectivo no resulta fácil y requiere de tiempo, paciencia y complicidad entre todos los agentes que intervienen.
-El pronóstico de las intervenciones deberá ser siempre prudente, si bien, parece estar mediado por la prontitud con que se inicia el tratamiento del problema en relación con su aparición.
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